桡骨远端骨折是指发生在桡骨远端2～3 cm范围内的骨折，并常伴有桡腕关节和下尺桡关节损坏，是临床常见的骨折创伤，多见于老年妇女或青壮年，其中老年人群骨折多是与骨质疏松有关，多由低能量创伤导致，而青壮年的桡骨远端骨折多由高能量损失引起。最大限度的保护腕部功能是桡骨远端骨折治疗的基本原则[1]。本院近年来行外固定支架治疗桡骨远端骨折取得较满意疗效，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院在2012年1月-2014年8月收治的桡骨远端骨折患者60例，所有患者均经X线片检查明确诊断，且均为复杂桡骨远端骨折患者，AO分型B1～C3型，并均为新鲜骨折，所有患者年龄≥18岁，同时排除桡骨远端无移位稳定固定、开放性骨折、陈旧骨折以及合并颅脑外伤和重要脏器损伤患者等。将所有患者随机分为试验组和对照组，每组各30例，试验组男12例，女18例，年龄20～79岁，平均(51.2±6.3)岁，致伤原因：摔伤20例，车祸伤7例，其他损伤3例;根据AO分型，B1型2例，B2型5例，B3型10例，C1型4例，C2型6例，C3型3例。对照组男13例，女17例，年龄22～80岁，平均(53.6±4.7)岁，致伤原因：摔伤19例，车祸伤8例，其他损伤3例;根据AO分型，B1型4例，B2型4例，B3型11例，C1型4例，C2型5例，C3型2例。两组患者在上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 试验组 行外固定支架治疗，手术方式：所有患者均行臂丛阻滞神经麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，首先在C臂X线机的透析下行手法牵引复位，检查复位满意，包括掌倾角、尺倾角和桡骨茎突高度明显恢复，而后安装外固定支架(对于不稳定骨折如关节面台阶样移位闭合复位后仍然存在的，先行克氏针临时固定，再安装外固定支架)：在前臂远端桡背侧计划放置外固定支架部位做两个1～2 cm小切口，钝性分离桡侧腕长伸肌和 [本文由WWw. dyLW.net提供，专业毕业论文和教育教育职称论文，欢迎光临DYlw.neT]桡侧腕短伸肌，显露桡骨表面，直视下放置钻导向器，将固定针分别安装固定在第二掌骨基底部和距离骨折端3～4 cm的近端桡骨干上，C臂透视见复位满意，检查外固定支架牢固固定后结束手术，同时术中加强对桡神经感觉支的保护，避免其受损伤。术后常规抗感染(24 h内)，术后第2天开始指导患者进行手指屈伸功能锻炼，术后4周松开一侧外固定架行腕关节屈伸功能锻炼，术后6～8周根据X线片复查情况，有骨痂形成，骨折线模糊，即可拆除外固定架，并逐步扩大腕关节活动范围，直至恢复正常。
1.2.2 对照组 在手法复位成功后行小夹板固定治疗：选择与患者前臂相匹配的可塑性夹板固定，术后行常规功能锻炼。
1.3 观察指标 术后X线片检查两组患者关节面复位情况以及掌倾角、尺倾角、桡骨茎突高度恢复情况，并加强术后并发症的观察比较。
1.4 疗效判定标准 采用Shea功能评估标准对两组患者总体疗效进行判定，其中优18～20分;良15～17分;中12～14分;差≤11分[2]。
1.5 统计学处理 应用系统软件SPSS 16.0处理资料，计量资料采用(x±s)，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效的比较 试验组优18例，良10例，优良率为93.3%;对照组优9例，良13例，优良率为73.3%，两组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。
2.2 两组掌倾角和尺倾角的比较 试验组骨折愈合后掌倾角和尺倾角均明显大于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。
2.3 并发症 试验组共2例(6.7%)患者出现腕关节僵硬和创伤性关节炎并发症;对照组共8例(26.7%)患者发生腕管综合征、关节僵硬、创伤性关节炎以及骨块再移位等并发症，两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
桡骨远端骨折后桡骨高度的减少对腕关节功能影响最为明显，其次掌倾角的丢失也会对腕关节功能造成影响，因此在桡骨远端骨折治疗中，尽可能的恢复腕关节解剖和力学结构[3]。对于桡骨远端骨折的复位要求，以恢复桡骨远端高度、掌倾角和尺偏角为主，同时若关节面不能达到解剖复位，理论上关节面台阶样移位应<1 mm[4]。对于桡骨远端骨折临床治疗方法较多，总体来讲包括外固定和切开复位内固定两个方面，而临床近年来有关研究表明，桡骨远端粉碎性骨折，采用更积极的切开复位内固定术并不能明显提高患者的远期疗效[5]。且在外固定手术方法中，小夹板外固定和外固定支架固定是临床上最常用的两种外固定手法，因此本研究对两种固定方法进行研究[6]。
小夹板固定应其操作简单、经济适用，且易于调整等优点被广泛应用于临床，同时小夹板固定基本不对患者日常生活造成影响[7]。而外固定支架属于微创手术的一种，其具有固定稳定可靠，对骨折局部血运影响较小的优点，同时对于移位较小的简单骨折，临床目前多推荐给予夹板固定[8-9]。在本研究中，对于较复杂桡骨远端骨折患者分别给予小夹板和外固定支架固定治疗的患者进行研究比较，结果显示给予外固定支架治疗的试验组在骨折愈合后的掌倾角和尺倾角均明显大于给予小夹板固定的对照组(P<0.05)，总有效率明显大于对照组(P<0.05)，究其原因这主要与复杂的桡骨远端骨折多破坏严重，局部稳定性差，骨折易发生再移位有关，而在骨折愈合过程中，小夹板不能提供有效的牵引骨块的力量，同时部分患者又未能及时复诊，调整小夹板松解度，导致小夹板松动[10-12]。而许多学者认为复位后的掌倾角和尺偏角是影响腕关节功能恢复的主要因素，因此对这两项指标比较具有重要意义[13]。同时试验组并发症发生率明显小于对照组(P<0.05)，这可能与小夹板维持复位效果较差有关，同时也与外固定支架术后可进行早期功能锻炼有关，外固定支架作为一种微创技术，通过体外支架利于韧带牵拉复位原理帮助骨折复位，中和肌肉轴向压力，维持轴向稳定，从而可在一定范围内进行早期功能锻炼，减少关节僵硬等并发症的发生[14-15]。
综上所述，外固定支架治疗桡骨远端骨折可维持术后良好的掌倾角、尺偏角，并可进行早期功能锻炼，促进腕关节功能恢复，降低关节僵硬、创伤性关节炎等并发症发生率，疗效显著，值得临床推广应用。 1资料与方法
11一般资料
本组2 765 例，男2 102 例，女663 例;年龄35～85 岁，平均67 岁，其中>70 岁者864例(3124%)，体外循环下手术874例(3161%)，既往有消化道溃疡病史112例(405%)，合并高血压899例(3251%)，合并糖尿病680例(2460%)，合并脑血管疾病史168例(607%)。手术后均服用阿司匹林100 mg/d。
12统计学方法
采用SPSS 130统计软件，组间比较应用χ2检验进行单因素分析或校正χ2 值，以P<005为差异具有统计学意义。
2结果
2 765例中术后UGIB 48例，其中>70 岁者22例，急诊、亚急诊手术3例，体外循环下手术22例，既往有消化道溃疡病史25例，合并脑血管疾病7例，合并高血压20例，合并糖尿病13例，25例患者手术后4周内发生上消化道出血。
所有上消化道出血患者入院后经胃镜检查证实，采用胃镜止血、止血药物、抑酸及胃肠黏膜保护等治疗，47例患者痊愈出院，1例伴有肾功能衰竭死亡。
单因素分析见表1。χ2检验，在与上消化道出血相关的因素中，既往消化性溃疡史、年龄>70岁者、体外循环手术、合并脑血管病的患者，组内比较差异具有统计学意义(P <005);与是否合并高血压、合并糖尿病、性别无相关性(P>005)。
3讨论
冠脉搭桥术后UGIB的发生率与许多因素有关[2]。长期服用阿司匹林等NSAIDs药物是一个重要的危险因素[3]。长期服用NSAIDs的UGIB发生率为45%[4]，冠脉搭桥术后服用NSAIDs上消化道出血发生率为23%[5]。本组回顾性分析显示，冠脉搭桥术后UGIB与既往消化性溃疡史、年龄>70 岁者、体外循环手术、合并脑血管病等因素与相关，而与性别、是否合并糖尿病、高血压等因素无明显相关。
既往有消化性溃疡病史的患者，黏膜细胞分泌粘蛋白和表面磷脂减少，削弱了胃黏膜屏障功能[6]。胃黏膜的防御机制明显减弱及手术后长期服用阿斯匹林造成溃疡的血管生成减少，肉芽组织的生长减少，从而使溃疡愈合延迟[7]。药物对胃黏膜血流量、胃肌肉层收缩能力的影响也可造成出血[8]。25例患者5208%(25/48)发生UGIB在出院后4周内，而术后住院期间常规应用抑酸及黏膜保护治疗，可能降低了UGIB发生，而出院后未行相关抑酸及黏膜保护治疗，发生UGIB大大提高[9]。目前术后患者一般服用肠溶阿司匹林，但NSAIDs 引起胃黏膜损伤的发生机制是通过抑制COX(环氧合酶) 而起作用的，使内源性PG 减少，影响黏膜细胞分泌粘蛋白和表面磷脂，削弱了胃黏膜屏障，同时抑制胃和十二指肠上皮的重碳酸盐分泌，上皮细胞增生功能减弱[10]。
本组资料分析显示：①手术过程中应用体外循环技术或合并脑血管病的患者，术后短期发生UGIB的发生率高，分别是252%、417%，高于平均发生率水平(174%)，而大部分患者术后2周内发生UGIB，可能与体外循环下无生理性波动血流，胃肠黏膜微细血管灌注压下降，胃肠黏膜血流灌注低，发生部分上皮细胞坏死，导致胃黏膜屏障功能下降有关[1112]，而合并脑血管疾病的患者，术前长期服用抑制血小板等药物预防血栓有关[13];②老年患者发生率高与原发疾病及老年人服药人数增加、术前长期服用NSAIDs类药物有关，老年患者胃肠黏膜功能减退、黏膜修复减缓[1416];3、术后UGIB与性别、是否合并糖尿病、高血压等因素无明显相关。本组资料统计的UGIB标准是经过胃镜证实，对于口头描述有出血现象的患者未行分析，可能漏掉部分UGIB患者，对相关危险因素的分析可能有一定的影响。
术后发生UGIB起病隐匿突然，出血凶险。临床需加强预防措施，对高危人群建议服用阿司匹林同时使用H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂、PGE1 类似物米索前列醇，以减少NSAIDs对胃肠黏膜的损害，定期检查大便潜血，及时发现不良反应和并发症。
对于既往有消化性溃疡病史、高龄、合并脑血管疾病的患者，即可能避免体外循环的手术方式，重视术后抑酸及黏膜保护治疗，对减少UGIB的发生有较重要的意义。
参考文献
[1]Filsoufi F， Rahmanian PB， Castillo JG， et al. Predictors and outcome of gastrointestinal complications in patients undergoing cardiac surgery [J]. Ann Surg， 2007， 246(2)： 323329.
[2]Eugenia Nikolsky， Gregg W. Stone， Ajay J. Kirtane， et al. Gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes： incidence， predictors， and clinical implications[J].JACC，2009，54(15)：12941302.
[3]唐彤宇，王英凯，时阳，等. 急性上消化道出血患者Rockall危险性积分的意义[J].中华急诊医学杂志，2002，11(5)：338339.
