摘要：目的 探讨宫腹腔镜联合诊治宫角妊娠的效果。方法 对36例宫角妊娠患者行宫腹腔镜联合诊治， 分析诊治效果。结果 36例患者均在宫腹腔镜下顺利完成手术， 无中转开腹， 无持续妊娠。平均手术时间(50±15)min， 术中出血50～100 ml。每周复查血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)， 术后15～28 d 内均降至正常， 术后3个月行碘油造影， 宫腔形态正常， 双侧输卵管通畅。结论 宫腹腔镜联合诊治宫角妊娠安全有效， 值得临床推广。
关键词：宫腔镜;腹腔镜;宫角妊娠 医学核心期刊
宫角妊娠是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部， 但向宫腔侧发育而不在间质部[1]， 是异位妊娠的一种特殊类型， 一旦发生破裂， 病情凶险， 引起严重出血， 造成失血性休克， 甚至危及生命。早诊断、早治疗对宫角妊娠尤为重要。2011年10月～2013年10月本院采用宫腹腔镜联合诊治宫角妊娠36例， 效果良好， 安全、有效。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组36例宫角妊娠患者， 年龄20～37岁， 平均年龄26.3岁。经产妇9例， 未产妇27例， 停经41～72 d， 平均停经时间50.6 d。包块2.3～3.7 cm， 平均3.1 cm。血β-HCG 5126～13264 IU/L， 平均6132 IU/L。宫角妊娠的诊断标准， 参考Jansen等[2]提出的原则， 符合如下任何一项即可考虑为宫角妊娠：①腹痛， 阴道出血伴子宫不对称增大;②直视下发现子宫角一侧扩大， 伴有圆韧带向外侧移位;③胎盘滞留在子宫角部。所有病例均行阴道B超检查和血β-HCG测定。宫角妊娠典型声像图特征为子宫不对称性增大， 妊娠侧子宫角外突， 内见偏心孕囊光环， 周围围绕完整肌层。血β-HCG均增高。依据上述标准， 考虑为宫角妊娠者， 行宫腹腔镜联合检查和治疗。
1. 2 方法 在宫腹腔镜联合下手术， 采用喉罩或气管插管全身麻醉。先进入腹腔镜检查， 了解子宫大小、形态、宫角及附件区有无包块。再用宫腔镜探查宫腔， 膨宫压力120～150 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) ， 检查宫颈管、宫腔形态， 可见双侧输卵管开口不对称， 患侧宫角明显抬高、变深、膨大。内可见半透明白色或紫蓝色的半球形隆起物。诊断明确后， 视宫角情况采用不同处理方式， 如宫角妊娠物新鲜， 宫角肌层有一定的厚度， 包块不大， 可在腹腔镜监护下行吸宫术， 术后可见宫角明显缩小， 宫腔镜检查残留情况， 如有少量残留， 在宫腔镜下取出， 术毕， 宫体注射缩宫素20 U。如宫角包块过大或宫角肌壁菲薄， 有破裂或穿孔风险， 则在腹腔镜下切开取胚， 可吸收线“8”字缝合宫角;如宫角残腔过大， 出血较多， 可在残端底部“U”字缝合加固止血， 闭合残腔。
2 结果
36例患者均在宫腹腔镜下顺利完成手术， 无中转开腹， 无持续妊娠。平均手术时间(50±15)min， 术中出血50～100 ml。每周复查血β-HCG， 术后 15～28 d 内均降至正常， 术后3个月行碘油造影， 宫腔形态正常， 双侧输卵管通畅。
3 讨论
宫角妊娠虽然少见， 但由于其血供丰富， 一旦破裂， 危及生命。早期诊断和治疗尤为重要。宫角妊娠的诊断有Jansen等[2]的标准作为参考。目前， B 超已成为常规诊断手段， 但仍有一定的局限性。文献报道， B 超诊断宫角妊娠的准确率仅为58%[3]， 而腹腔镜下根据圆韧带位于突出包块的外侧可明确诊断， 确诊率100%， 与 B 超检查相比有独特的优越性[4]。宫角妊娠可以应用药物治疗， 药物治疗后血β-HCG下降过程中或药物治疗失败者均有发生子宫破裂的风险;因此， 选择药物保守治疗必须慎重[5]。另外一般不建议采用期待疗法， 因为在等待过程中患者可能发生宫角破裂、致命性大出血， 危及生命[6]。近年来有报道在 B 超指引下行吸刮术成功率大大提高。但在 B 超指引下仍有一定的局限性和风险， B超诊断有一定的误诊率。对于宫角包块过大， 肌壁菲薄， 另外对宫角肌壁发紫及极度前后倾的子宫吸刮术时操作困难， 容易造成子宫穿孔和大出血， 伴需开腹手术的风险。
宫腹腔镜联合诊治， 可以在直视下观察宫腔形态， 明确诊断， 明确妊娠组织部位、大小、形态， 宫角扩张程度及宫角部肌层有无浸润等情况， 输卵管开口抬高和扩大程度， 从而对确诊宫角妊娠提供可靠的诊断依据[7];可以综合判断治疗方案的选择， 达到更加微创、安全、有效的效果。宫腔镜辅助定位吸宫， 腹腔镜辅助宫角妊娠切开取胚术等， 最大限度避免或减少了不必要的反复宫腔内操作[8， 9]， 保留子宫正常形态及输卵管， 减少对生育功能的影响， 尤其适用于要求保留生育能力的年轻患者。本组36例病例， 均在宫腹腔镜下顺利完成手术， 无中转开腹， 术后复查血β-HCG均降至正常， 无持续妊娠， 术后行输卵管造影均通畅， 对生育功能影响较小。
总之， 早期诊断、早期治疗对于宫角妊娠尤为重要， 手术为主要的治疗方法， 宫腹腔镜联合诊治宫角妊娠微创、安全、有效， 值得临床推广。
参考文献
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[6] Grobman WA， Milad MP. Conservative laparoscopic management of a large cornual ectopic pregnancy. Hum Reprod， 1998， 13(7)：2002-2004.
