摘要：新一轮医疗改革工作进行的如火如荼，公立医院的药品加成被大量取消，致使公立医院需要自负盈亏，这种情况下，公立医院的弊端逐渐显露，尤其是成本管理方面，现有的成本管理体系、计划难以满足现代公立医院的发展要求，要想发挥出公立医院的最大效益，使之更好的为社会服务，就必须强化成本管理，由此精细化成本管理模式应运而生。本文立足公立医院公益性服务的性质，严格遵守医疗卫生体制改革的要求，在已有的成本核算和成本管理的基础框架上，结合公立医院发展现状以及相关理论研究，发现当下公立医院在成本核算和管理上存在的问题，并提出构建精细化成本管理的理念和具体建设意见。
关键词：公立医院;全成本核算;精细化管理;存在问题;优化路径
引言
经济的发展和人民生活质量的提高，让人们对医疗卫生服务的要求也越来越高，对于公立医院发展来说，其不仅要向现代企业靠近，还要在保证其公益服务性质的前提下提供社会服务。从侧面来看，国家贯彻《政府会计制度》也是为了让公立医院的内部财务管理趋于统一，而处于这种背景下的公立医院要想持续生存、运转下去，就必须做出成本管理上的转变。由此，不管是从内部来看还是外部来看，精细化成本管理都是公立医院持续运转的必然趋势。
一、精细化管理概念
精细化管理是一种科学管理的概念，作为公立医院管理理念中的一种，它是社会分工精细化、服务质量精细化的表现形式，在常规管理的基础上，进一步深化管理的模式，以最大程度降低管理占用资源和管理成本为目标。而精细化成本管理是整个医院运行中关于财务方面的核心工程，经济组织要想发展的更好，就必须要在明确自身发展目标和内部结构的基础上对战略目标进行分解，从财务的角度将战略目标落实到不同部门、职员身上，按照精细的思路，找出关键部门、薄弱环节，分阶段展开工作，只有这样才能够“积小成大”。精细化管理是全面管理、系统管理的过程，必须要贯彻到经济组织的方方面面中，主要包含以下几方面内容：精细化操作。是指业务活动展开时的每个环节、每个行为都必须按照一定的准则规范进行，让基础工作更加正规化、标准化，让经济组织的每项工作展开都有一定依据参考。精细化控制。这是精细化管理中最重要的环节，它要求经济组织在运转中要有严格的计划、审批、执行以及反馈的流程，只有不断强化精细化控制工作，才能够确保精细化管理的有效落实。精细化核算。这也是本文中重点提到的成本方面，凡是任何与财务产生联系的业务活动，都要做好财务统计、核算工作，避免财务漏洞，控制经济组织利润流失。精细化分析。这是经济组织发现自身独特优势，区别于同行业同类型经济组织的关键环节，通过现代先进信息产物的运用，多层次、多角度的分析运转中的问题，从而得出提高生产力、扩大利润空间的方法。精细化规划。一方面，精细化规划是领导层根据组织工作性质确定的中长期战略目标，另一方面就是领导层根据中长期目标而制定的发展计划。精细化规划则是基于此前提下逐层、逐阶段的详细分析。
二、公立医院成本核算及精细化管理现存问题
(一)成本核算存在的问题
对于公立医院来说，成本核算工作是其财务管理展开的基础，医疗卫生事业的改革和发展，使药品和耗材加成相继取消，医院在运转的过程中，必须通过科学的管理来降低运营成本，同时辅以成本核算，才能够保证公立医院持续的运转下去。但目前诸多公立医院在运行中的成本核算方面还存在一定问题，主要从以下两方面介绍。
1.成本核算工作不重视
对于公立医院来说，其主营业务是为社会提供医疗服务，或是缓解医患关系，而从事成本核算相关工作的部门只算得上是业务辅助部门，相关的人员配备等较为薄弱，成本核算工作没有引起公立医院整体的重视，只能保证日常运转，难以有深层次的研究，更谈不上精细化管理。
2.成本核算结果应用效果差
上述提到，多数公立医院的成本核算工作只能保证日常的基本运转，甚至仅限于完成报表，对各种报表数据的应用并未进行深度挖掘，难以起到指导医院成本精细化管理的作用。同时成本核算结果的实际运用效果差，没有将其与相关成本管理的人员绩效、奖惩等结合起来，一不能发挥财务人员的积极性，二不能有效提高成本管理的有效性。
(二)成本预算存在问题
1.医院运营成本增加
在新医改政策中明确表示，进一步强调公共医疗卫生系统的公益性，实现全面的、基本的医疗卫生服务保障工作。公立医院自然首当其冲，再加上当下公立医院逐渐转向自负盈亏的经营模式，在传统的管理框架下，医院的运营成本势必增加，医疗资源的收益呈现一定程度的降低，如不重视很有可能影响到医院的持续运转。
2.预算管理不到位
在公立医院实施精细化成本管理的过程中，必须重视预算管理。而受公立医院传统经营模式的影响，诸多公立医院缺乏预算管理的概念，导致相应的预算管理制度、预算编制等工作都未深入，难以达到预算管理的目的，即无法合理分配医院内部资源，无法发挥资金最大效益。
3.预算分析、考核工作不到位
预算管理的最终环节是复盘预算管理科学性的重要步骤，它能够帮助公立医院发现预算管理中存在的问题，给出修正建议，指导下次预算工作展开，进一步实现成本精细化管理。但当下很多公立医院预算分析环节、考核环节形同虚设，预算管理并未与相关联人员的绩效等结合，缺乏系统、完整的考核体系，无法调动职员积极性。
(三)公立医院成本核算及精细化管理氛围缺失
1.精细化管理概念不深入
在公立医院的传统思想中，其本就对成本管理概念模糊，再加上精细化管理是现代企业提出的先进管理概念，在缺乏引导的情况下，公立医院并未深入了解精细化管理理念，且公立医院日常工作量大，要想普及精细化管理概念较为困难。2.成本核算、精细化管理体制不健全除了思想上的认识，健全、完善的管理体制也是成本核算、精细化管理落实的保障。但精细化管理制度需要深入到公立医院不同的部门中去，由于部门之间的工作内容存在一定差异，精细化管理制度必须与其工作性质相结合，通用型的管理体制无法指导精细化管理工作进行，公立医院在健全制度、落实制度方面还有所欠缺。
3.外部市场环境影响
公立医院虽工作性质特殊，但其毕竟身处现代市场，难免受到外部市场环境的干扰和影响。其一，政治环境的影响，从医疗体制改革可以看出，国家对于公立医院的发展方向、内部治理等都进行了一定的干涉，这种政治法律环境的变化对公立医院的影响是整体性的，而公立医院应对这种外部环境变化所采取的措施，又要结合不同等级、地区的公立医院特性展开;其二，信息技术的影响。现代信息产物更新迅速，强大的信息系统是保证公立医院内部各部门、科室信息高速交换的根本，但一些公立医院并不重视现代信息系统的运用，对其产生的成本核算成果应用不深入，不利于精细化管理的展开。
4.缺少成本精细化管理人员保障
任何工作、制度的推行都需要高素质的人才去执行，尤其是成本管理中的精细化体现，可就公立医院当下发展现状来看，具备专业成本管理知识的人才并不多，公立医院对财务人员的需求并不大，专业能力要求并不高，再加上日常业务量大，财务人员进修本专业知识的时间并不多，很难保证成本管理精细化有质的进步。
5.固定资产管理工作不到位
固定资产管理是公立医院运行的根本保障，但目前的公立医院固定资产管理主要存在以下几方面问题：第一，公立医院的固定资产管理内部管理分散性较大，各科室、部门的需求不同，其固定资产的种类也不尽相同，导致固定资产管理的不对称性较强，账目管理和事物管理存在一定出入;第二，固定资产的录入标准不统一，各部门、科室对固定资产的理解和用途不一样，导致固定资产归类存在一定问题;第三，固定资产的全流程管控还存在一定问题，近些年信息化水平不断提高，各种会计软件、固定资产管理软件等都在不断升级，但软件之间的衔接度不高，增加了固定资产管理的难度，另外不同软件上的管理数据过渡也是很大的工作量，档案管理也是很大问题。这种庞大的体系上，无法实现药品和材料的全流程管控，导致很多非正常损耗和浪费情况发生时无法及时识别。
三、公立医院成本核算及精细化管理优化路径
(一)成本核算优化对策
公立医院成本核算质量的提升是推进精细化管理的基础，公立医院必须打好基础，不断提高成本核算工作质量。针对上述涉及到的公立医院成本核算方面的问题，其内部可从以下两方面进行优化。
1.强化成本核算工作
提高公立医院对财务工作的重视程度，提高成本核算工作在公立医院的权威性，由上及下，通过文件下发、会议召开等基础形式树立公立医院内部正确的成本核算观念，提高成本核算管理的全面性、系统性，积极配合相关部门、职员展开成本核算工作。
2.加强成本核算结果应用
成本核算工作不仅仅是对公立医院某个会计期间的成本计算、总结，更是通过对该会计期间的成本核算反映出公立医院当下的运转情况。因此必须加强对成本核算结果的运用，从公立医院成本核算上发现资金运动方面的问题，并将成本核算管理的结果与相关人员的切身利益相联系，提高成本核算结果的准确性和指导性。
(二)实施全面预算管理
1.优化医院成本结构
为了更好的落实成本管理工作，必须优化公立医院的成本结构，规范具体成本责任。成立具体的成本核算科室，负责成本数据汇总，整理成本资料，及时更新线上成本数据，同时成立信息中心、成本辅助管理科室等，维系公立医院线上系统稳定，确保各项相关成本数据的高效传输，同时为下一年度的成本精细化管理提供合理的数据预测。
2.加大预算管理力度
公立医院的发展规模在不断扩大，对各种先进信息设备的应用也在不断加深。对于公立医院而言，必须强化成本预算管理工作，有计划的安排成本支出，采用适合公立医院的预算编制方法，加大预算管理执行力度，同时预留一定成本预算弹性空间，以免发生意外成本支出。
3.着重预算反馈、考核工作
预算管理是成本管理的重要环节，预算反馈考核是预算管理的重要环节，作为成本管理的末端活动，预算反馈、考核是对整体预算管理工作的复盘检查，能够发现其中存在的问题，以成本管理的末端活动指导下一次成本预算的始端活动，形成闭环管理。同时发挥预算考核的作用，将其与相关成本管理人员切身利益进行联系，调动职员工作积极性，确保成本管理的质量。
(三)创建公立医院成本核算及精细化管理环境
1.树立成本预算精细化管理意识
基础的成本核算环境是公立医院展开后续工作的基础，只有形成良好的管理氛围，才能够进一步落实后续成本工作，因此必须树立公立医院内部成本预算精细化管理意识，使医院内部上下人员充分认识到成本预算精细化管理的重要性，进而使其在自身岗位上配合公立医院成本管理工作展开，逐步渗透精细化管理。2.建立健全成本核算、精细化管理体制除了思想意识上的认识，健全、完整的制度是成本核算、精细化管理工作的保障。因此，要想强化公立医院成本精细化管理工作，就必须建立较为完整的成本精细化管理制度，为日后成本管理工作奠定行为准则。当下公立医院基本上都有自身的成本管理制度，但其精细化还有待考究，同样在完善制度准则的过程中一定要避免制度累加、臃肿等行为，使其在细致入微的情况下又具备严谨、分明的逻辑性。
3.强化现代信息技术运用
公立医院身处现代市场，作为经济组织表现形式的一种，必须具备对现代社会强大的适应能力，这也是现代经济市场上成本精细化管理的要求之一。所以公立医院一要在内部提升社会环境适应能力，让成本核算、精细化管理工作向现代企业靠近，用其先进的管理办法指导公立医院成本建设，更好的顺应时代发展;二要在外部健全制度法律条文建设工作，目前成本精细化管理方面的政策支撑等力度不够，无法为公立医院工作展开提供保障。
4.培养专业精细化成本管理人才
有了思维模式的转换、内部制度准则的保障，最重要的就是相关执行者的推动作用了，公立医院内部人员各司其职，除了主营业务要注重人员能力以外，其成本核算、精细化管理也要注重人才素质问题。对公立医院内部已有的财务工作者，必须注重其成本管理能力的再深造、进修，同时随着现代会计转型的提出，公立医院还要做好财务人员对其他部门、科室内容的了解工作，使其成本管理工作更能够贴近医院实际;同时公立医院还要注重优秀人才的引进工作，建设属于自身的人才梯队，使其财务部门组成人员更趋于专业化、年轻化，通过“造血式”和“输血式”人才机制的应用，全面推进公立医院成本核算、精细化管理工作进行。
5.强化固定资产管理工作
必须强化公立医院的固定资产管理，不仅是实现精细化管理的第一步，更是强化医院内部管理的第一步。首先，强化内部固定资产的共融性，综合部门、科室需求，按照不同科室、部门的工作性质实现一对一供应，强化双方的信息通畅度;其次，统一固定资产录入标准，注重实际应用，做好固定资产的归档管理，如可按照科室工作性质、纵向固定资产需求等，进行条码管理，资产的出库、入库等都要进行扫码，便于统计资产使用情况;第三，强化信息系统更新，一是强化横向科室、部门间的软件统一性，便于各种信息的直接交换，二是强化纵向固定资产管理系统更新，采用先进的固定资产管理系统，实现固定资产的全过程线上监督管理，根据固定资产的属性进行针对性管控，实现入库全流程管控。同时还要强化相关人员的信息素养，不断提高其计算机处理能力，不断提高精细化管理能力，拉近公立医院与现代市场的距离。
四、结束语
综上所述，成本核算和精细化管理不仅是公立医院提升内部管理质量的举措，更是在医疗卫生体制改革下公立医院立足现代市场的必然要求。本文从成本核算与精细化管理的基本内容出发，从思维认识、制度保障、人才建设等方面分析当下公立医院成本核算与精细化管理存在的不足之处，并结合实际给出相应的优化策略，致力于提升公立医院的管理质量，更好的践行社会服务职能。
参考文献：
[1]王焕玲.公立医院成本精细化管理研究[J].财会学习,2019(18).
[2]汪桢.公立医院成本核算研究[D].中南财经政法大学,2019.
[3]张德骏.浅析公立医院成本核算与管理存在的问题及对策[J].中国民商,2019,No.79(07):84-85.
[4]张雪平.新会计制度背景下公立医院成本核算体系探索[J].商讯,2019(21).
[5]李兴平,杨春艳.公立医院全成本核算及精细化管理探究[J].新财经,2019(16):58-59.
[6]新医改背景下公立医院成本精细化管理研究[J].财会学习,2019,000(032):130-131.
作者:陈璟
