摘要：公立医院是我国公益性卫生医疗体系的主体。 随着老龄化社会的悄然而至，我国养老事业的负担加重。 公立医院兴办医养结合机构，从事养老服务是一个新生事物，难免会遇到一些困难和问题。 邯郸市第一医院作为公立医院，积极响应政府号召，开展医养结合事业的决心已定。 笔者想就中国老龄化进程及养老现状、推广医养结合的必要性、公立医院医养结合的力不能及、公立医院克服医养结合困难的建议，以及医养结合模式在以邯郸市第一医院为例的公立医院的推动和实行展开浅显的探讨和论述。
关键词：老龄化社会;公立医院;医养结合;社会服务;保障体系
公立医院是政府主导举办的为广大人民群众提供医疗保健服务必不可少的机构，是我国公益性卫生医疗体系的主体，同时，也是体现党和政府对人民群众关心爱护的重要载体。随着老龄化社会的到来，国家通过实施稳妥健全、行之有效的社会保障和养老制度，表现出让国人老有所养、安享晚年的责任和担当。“医”是为老年人提供完备的医疗服务，地点主要在医院。“养”是定期为老人进行健康检查和提供保健咨询，使无病或轻微疾病的老人以居家或机构养老形式，依靠调理疗养达到身心健康延年益寿的效果。充分发挥公立医院医疗质量、设备技术、医护理念和服务态度的优势，把医疗服务和养老服务结合起来，将为无数居家养老和院托养老的老人和家庭带来福祉。
邯郸市第一医院始建于1950年，是中华人民共和国成立初期的邯郸市唯一公立医院，经过70多年的岁月洗礼，已经发展为一所集医疗、教学、科研、预防、保健和康复为一体的大型现代化综合性三级甲等医院。近期，已经开始规划建设位于晋冀鲁豫交界区域的公立医院第一家医养结合模式的新院区。公立医院兴办医养结合机构，从事养老服务，毕竟是一个新生事物，难免会遇到一些困难和问题，笔者以邯郸市第一医院为例就医养结合模式在公立医院的推动和实行展开浅显论述。
一、中国老龄化进程及养老现状
泱泱中华，巍巍神州，56个民族14亿人口，相当于南美洲、北美洲、大洋洲以及西欧各国人口的总和。共和国经过70多年的砥砺前行，社会经济条件和卫生医疗水平持续提高，人口平均寿命已由1949年以前的35岁提高到了如今的78岁。20世纪七八十年代开始的计划生育作为基本国策推行了近半个世纪，在抑制人口快速增长的同时，老龄化社会也不可避免地悄然而至。耄耋、古稀、花甲老人占有了很大的人口基数，预计到2025年，60周岁以上的老人将突破3亿人，致使人力资源大国的优势不再，日趋沉重的养老负担显而易见。在党和政府的极力关注和努力下，我国的养老体制改革取得了举世瞩目的巨大成就，对于保障城乡离退休人员和失劳人口的基本生活，减轻子女养老负担，维护社会和谐稳定发挥了积极作用。但是，随着城镇化建设和市场经济的发展，针对人口老龄化的社会服务和保障体系还存在一些不尽如人意的深层次问题。
1.农村老人。农村社会保险合作医疗制度的建立，为保障老年农民的利益和健康带来福音。目前，农村失能老人以依靠家人和儿女赡养为主。家境好、子女孝、身体硬朗的老人可以在尽享天伦的欢乐中颐养天年。然而，因为生活和子女教育的需要，不少家庭的青壮年舍弃老人、携妻带子外出打工，看家守地的空巢老人已经成为村庄的主要人口，个别家庭还不乏备受病痛煎熬而又无人照顾的孤独老者。
2.城市老人。养儿防老是我国根深蒂固的传统观念，居家养老在城市也是主流方式。退休老人一般都有社保养老金和医疗保险，经济上基本用不到子女的主动供养。在健康无病的情况下，能够自给自足，保持较高的生活质量，甚至替子养孙。一旦老人生病，送往医院，兄弟姐妹才开始轮班陪护，直到老人寿终正寝再去社保领取丧葬补助。加上老人的遗产和存款，一般情况下，子女们除了耗费的精力以外，在经济上盈者多、亏者少。
3.居家养老的困境。农村的外出务工潮和城市的住房条件造成了代际分离的空巢老人剧增。据前几年的抽样调查，对自己的居家养老生活及医疗救治保障没有信心的老年人超过60%。愿意进敬老院等非居家养老方式老人呈逐年递增趋势。老人们不仅自己的日常生活无人照料，还要接送孙辈上下学和负责餐饮午休，为了子女尽着“死而后已”的最后义务。据调查统计，老人认为与子女关系亲密的仅占四成，讨厌老人“唠叨”的子女占九成以上。居家老人因与人沟通交流少，生活空虚，在缺乏精神慰藉和心灵关爱的同时，难免感到孤独和失落，晚年生活的幸福感受到极大影响。
二、推广医养结合的必要性
2013年9月，国务院以国发〔2013〕35号文下发了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，主基调是：养老“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑。”在“主要任务”的第六条，提出了积极推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见。要求医院开设老年病科，为老年人就医提供优先优惠服务，做好老年慢性病防治和康复护理等。号召医疗机构要积极推动医养融合发展，支持和发展养老服务。重点是首次要求“有条件的二级以上综合医院应当探索医疗机构与养老机构合作新模式”，为公立医院推行医养结合提供了来自宏观政策上的支持意见。笔者认为，在公立医院推广医养结合模式非常必要。
1.老龄人口的需要。世代更叠是人间常态，生老病死乃自然规律;岁月年轮无情，人生不过百年，谁也不能永远年轻，谁也不能永生永存。“夕阳无限好”只是人们对老年生活的美好憧憬。事实上，人在60岁之后身体上的各个“零件”都会逐渐“磨损”，年龄越大，衰老越快，是绝对的高患病群体。在不出意外的情况下，疾病是催促“夕阳”加速西下的首恶元凶。老必病、病必医。养老与医疗对于社会是两个部门管理的行业，然而对于一个高龄老人却是密不可分的一回事。有病医疗，无病静养，在一个地方就可受到医疗和养老的双重庇护，还能方便顺利地互相切换，势必减轻老人畏惧疾病、依赖医生的心理压力，由此推而广之，老龄人口渴望和需要医养结合是毫无疑问的。
2.老人家庭的需要。居家、社区和机构的养老定位依次是基础、依托和支撑。看似三道屏障，实则基础受力。失能老人的居家养老必然需要有人陪护，要么老伴子女亲友，要么雇请保姆护工，一日三餐、擦澡浆洗、端屎接尿，心力交瘁，苦不堪言。一旦发生感冒发烧等异常或病情恶化立马要送往医院。住院入门费、各项检查费、医药护理费，还有护工工资和请假误工费，百善孝为先的家庭此时承受的主要是经济上的压力。即使有的家庭早已把老人寄托到养老机构度日，最后也得在医院得到临终关怀。所以，医养结合对于老人的家庭也是深受欢迎和期待的。
3.社区工作的需要。社区作为养老的依托，要在关怀老人上占用很多精力和时间。社区主要领导会在重阳节和春节选几个老人家庭，带上一众社区干部和摄录设备象征性地慰问一下，受访家庭往往都会受宠若惊般感激不尽。社区卫生院要按上级要求，为老年人建立健康档案，与老年人形成契约服务关系，每年为65岁以上的老人免费体检一次。拿到检查结果后，体检医生一般都会给出一个门诊输液或住院的建议。医养结合以后，可让社区工作者腾出更多的时间做更重要的事情，还可节约基层社区的医疗资源。
4.养老机构的需要。自2013年7月1日起，设立养老机构是需要当地政府民政部门许可的。目前各地的养老机构均以社会力量为主，也就是民营为主。既然是民营机构，开办的趋利性是不容置疑的。虽然价格看似差距很大，但性价比基本是相等的。医养结合包括养老机构内设的医疗机构、公立医院直接进驻养老院的联手合作，也包括面向养老机构的远程医疗服务。当今的高龄老人都是从困难时期过来的，勤俭节约是他们的共性美德，他们的钱宁肯留给ICU，也不舍得享受高档的养老服务。推行医养结合后可以扩大养老机构的服务范围，提高养老产品性价比。有了公立医院的托底保障，可以减少很多因老人在养老院发生意外的护理风险和法律纠纷。
5.公立医院的需要。“大医精诚”“悬壶济世”是中国医学界的优良传统，“救死扶伤、实行革命的人道主义”是公立医院在人民大众心中打下的深刻烙印。2020年年初新冠肺炎疫情的突如其来，医务人员除夕集合逆行武汉驱逐病毒，充分彰显了公立医院为国为民的高尚医德和不容颠覆的公益性。
毛泽东时代培养出来的人最相信“公家”，如果公立医院办起医养结合的医疗养老机构，实行普遍性和个性化相结合的医疗和养老服务，一定会出现因一床难求而提前数年挂号排队的局面，国人的平均寿命会出现小幅骤增，老年人的生存质量亦会攀上新高。老人们乐意在公立医院慷慨消费，亲属们为了老人也会甘心情愿地向公立医院解囊投入。届时，公立医院的公益性和盈利性将会实现双赢，医院的自身发展将会得到医养结合政策的大力支持。
三、公立医院医养结合的力不能及
我国的医疗养老事业发展还尚未成熟，而人口老龄化趋势却在日渐加重，患病老人的医治和疗养问题也在日渐突出。虽然公立医院在医养结合的资源上占据绝对优势，但要真正做到医养结合的全面落地仍然存在很多力不能及的问题。
1.政策方面的尴尬。公立医院的上级主管是政府卫生部门，而举办养老事业的许可、养老服务设施建设、运营补贴等方面的事务则由民政部门主管。卫生局肯定是“重医”，而民政局必然是“重养”，医养结合受到两个部门的交叉管理，在具体执行过程中难免会遇到很多尴尬。一是定位模糊不清。公立医院成立养老机构必须要得到民政部门的资质许可，经过协调批复应该没什么问题，但是运行过程要受到卫生部门和民政部门的双重监管，长此以往是否产生矛盾和内耗?二是院办养老员工的身份和事业编制的问题。三是老人在医院看病住院可以走医保，而病情稳定转到医院开设的养老机构后就不能使用医保了。四是现有社会力量兴办养老机构可以申请到民政补贴，在没有政策明文规定的前提下，民政部门会给公立医院补贴吗?由此可见，公立医院办养老机构还需要破除一些现有政策方面上的壁垒。
2.技术方面的风险。目前中国医养结合模式的深度调研依然停留在养老产业政策、产业模式和养老护理行业投资机会等商业方面，医养结合技术上的行业规范连调研都没有开始，更不要说有标准可遵循。在养老机构内提供医疗服务的标准是什么?收费标准是什么?会不会引起过度医疗和消极治疗?等等，在没有统一行业标准的规范下，每个老人在院离世都有可能引发纠纷甚至是法律风险。
3.经济方面的顾虑。医疗体制改革的方向是完善公立医院法人治理结构，取消公立医院的行政级别，从政府直接管理转为行业管理，给医院在人事、分配和运营管理上更大的自主权，进而实行资产多元化、托管和医疗联合体等混合制改革。加强医院财务会计管理，强化成本核算与费用控制，落实三级公立医院总会计师制度，突出功能定位和运行绩效，都是从经济上说事儿。医养结合模式的成本比较高，在实施过程中，如果缺乏政府的资金支持，势必加重老年人、家庭子女和医院的负担，公立医院的顾虑在于养老机构的资金运转不力。
四、公立医院克服医养结合困难的建议
没有前进就没有阻力，没有创新就没有困难。从居家养老、机构养老向公立医院医养结合过渡，遇到一些前进中的阻力和创新中的困难是正常的。我们的目的是冲破阻力、克服困难。加大政策支持，统筹多种资源，发挥社会力量，促进医养结合在基本养老服务事业中的健康发展。
1.打破医养结合的行业界限。实行医养结合的养老模式必须以政府为主导，打破医疗与民政在养老问题上的行业界限，形成一体化管理体制，划分好卫生局、民政局和人社局的职权范围，形成协调机制，提高行政效率。放宽对中等规模二级以上医院参与发展医养结合的政策支持，明确公立医院参与医养结合的身份定位，鼓励公立医院和民营养老机构的合资合作合营，制订医疗护理和微病养老的报销比例，保证医养结合模式在公立医院的顺利落地。
2.加大对医养结合机构的资金支持。良好的政策环境是发展医养结合的基础，而足够的资金支持才能让公立医院树立足够的信心。面对庞大高龄群体的医养结合需求，医保支付和养老阶梯式服务应当及早实现有效对接。养老机构不仅养老而且治病，医疗机构不仅医护而且养老，医保单位不仅负责医费而且负责养费，加上社会资金的参与，解决需要医养老人的护理需求是可以做到的。国家在养老机构的行政事业性收费上已经予以了减免，用电、用水、用气、用热也均按居民生活类价格执行，只需民政部门为公立医院举办养老机构给予床位补贴等资金支持了。
3.加快制订推出医养结合服务标准。“医养结合”是依据老龄化社会的趋势和人口现代社会养老需求，将养老服务与医疗服务有机整合，形成医疗、康复、照料、精神慰藉、临终关怀的“一条龙”养老服务体系。在一切讲求高质量发展的新阶段，为了保证医养结合的服务质量，必须建立一整套规范化的服务标准、工作标准和管理标准，相信在有章可循的条件下，医养结合事业必将开展得更快更好。
五、促进医养结合在邯郸市第一医院的全面落地
邯郸市第一医院作为公立医院，积极响应政府号召，开展医养结合事业的决心已定。兴办养老机构的定位是本市养老体系的“样板”和“托底”。医养结合新院区规划占地面积约450亩(一亩≈0.67公顷)，医疗编制床位2000张，养老编制床位1000张。建设目标是：“省内一流，国内先进，50年不落后”;将引进国际先进的医疗设备、养老设备和信息化系统。建设原则是实用适用而又不铺张豪华。养老机构建成后将为无劳动能力、无生活来源、无赡养人或赡养人确无赡养能力的老人、低收入老人、经济困难的失能半失能老人提供无偿或低收费的供养、医疗和护理服务。目前，促进医养结合在邯郸市第一医院全面落地的重点工作，除了基础设施的建设和设备购置市场调查外，正在抓紧组织专业医、养、护一体化的服务团队，为将要兴办的医养机构提供人才资源准备。
一是对现有医护团队进行跨学科高质量的养老服务能力培训和考评，建立向医养结合转岗人员的薪资保障机制，为从业资格认证和高技能人才的技术职称贯通评定打基础，吸引更多优秀护士加入医养服务队伍。
二是计划从专职医护技校招收一批系统地学习了医疗护理服务知识并取得了相关资格认证的学生，让他们毕业就能任职上岗，解决中技院校学生“就业难”的问题。
三是加强医养护服务人员队伍的职业道德、老年心理学和伦理规范教育，像对待自己父母那样为医养老人提供生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救护、临终关怀等贴心服务。笔者相信，凭借先进的医疗技术水平、优质的临床服务能力和在人民群众中的良好口碑，邯郸市第一医院的医养中心建成之后，一定能成为晋冀鲁豫地区的样板院区，成为入住老人理想的美好家园。
参考文献：
[1]徐振民.谁来为我养老?——浅谈中国未来养老问题[J].河北企业，2014(09)：47
[2]佚名.公立医院参与医养结合遇到的三大阻碍及解决对策[DB/OL].https://www.jianke.com/xwpd/5669665.html，2019-01-21.
[3]唐飞泉，杨律铭.我国医养结合模式探索和创新[J].现代管理科学，2018(10)：51-53.
作者：王思洁
